🧠 互动学习病例
一例早期AD患者的
治疗反应
阿尔茨海默病源性轻度认知障碍（AD-MCI）临床诊疗路径
👩🦳
林女士
女 · 68岁 · 退休教师
📚 学习目标
掌握阿尔茨海默病（AD）的诊断标准与鉴别要点
熟悉AD-MCI向痴呆进展的风险因素与早期干预意义
了解AD疾病修饰治疗（DMT）—— Aβ单抗的临床应用
学习神经心理量表评估结果的综合判读
📝 课前热身测试
多选题
以下哪项说法符合阿尔茨海默病（AD）的典型特征？
A
A. 起病隐匿，症状进行性加重，短时记忆障碍为早期突出表现
B
B. 确诊需依靠脑淀粉样蛋白PET显像（Aβ PET）或脑脊液生物标志物
C
C. MMSE评分越低说明认知障碍越严重，因此MMSE正常可完全排除AD
D
D. AD-MCI是正常认知与痴呆之间的过渡阶段，早期干预可能延缓进展
答案：ABD
C错误：MMSE正常或接近正常（如26-27分）并不能完全排除AD，需结合MoCA等敏感量表综合判断。
C错误：MMSE正常或接近正常（如26-27分）并不能完全排除AD，需结合MoCA等敏感量表综合判断。
👤 患者档案
👩🦳
林女士
女 · 68岁 · 大专文化
📋
主诉
记忆力下降一年余
🏥
就诊科室
神经内科
📅
起病方式
隐匿起病，逐渐加重
🎓
文化程度
大专（12年）
💊
用药史
睡前口服思诺思（睡眠障碍4年）
🩺
既往史
高血压（有），糖尿病/高脂血症/卒中/脑外伤（无）
🗣️ 家属代诉主要症状
• 一年前出现记忆力下降，起病隐匿，症状持续加重
• 短时记忆差，有重复提问
• 有情绪低落、兴趣减退
• 无明显人格、行为改变，无幻觉，无明显言语障碍
• 无视空间障碍，可识别面孔或常见物品，目前生活可自理
💬 问诊交流
👩⚕️
医生
林女士，您最近记忆力方面有什么困扰吗？能具体说说从什么时候开始的？
👵
林女士
大概是去年开始吧，我发现自己总是记不住刚说过的事情，有时候会反复问家人同样的问题⚠️ 重复提问。买菜的时候算账也慢了，以前很容易算出来的，现在要想很久。
👨
家属（女儿）
妈妈这半年情绪也不太好，以前喜欢的活动都不太愿意参加了⚠️ 兴趣减退。但她生活基本都能自理，就是记性确实明显差了。
👩⚕️
医生
林女士，有没有出现过不认识路、认不出家人、或者说话说不清楚的情况？
👵
林女士
那些倒没有，路还认识，家人也都认得，就是✅ 无视空间障碍。话也会说，就是有时候想不起来用什么词。
📋 病史摘要
🧠
现病史
记忆力下降1年余，隐匿起病，进行性加重；短时记忆差，重复提问；情绪低落，兴趣减退
💊
用药史
睡前口服"思诺思"（唑吡坦），已4年
🩺
既往史
高血压（+）；糖尿病/高脂血症/卒中/脑外伤（-）
🚬
个人史
吸烟史（无）；饮酒史（无）
👨👩👧
家族史
父亲晚年可疑认知障碍病史
❓ 问诊思考题
多选题 · 第一步：判断患者是否有认知障碍
以下哪些症状可以判断患者可能有认知障碍？
提示：根据病史描述，判断哪些症状支持认知障碍诊断
A
A. 记忆力下降一年余，逐渐加重
B
B. 近事记忆差，有重复提问
C
C. 情绪低落，兴趣减退
D
D. 无视空间障碍，可识别面孔或常见物品，生活可自理
E
E. 睡眠障碍4年
正确答案：AB
C项：只说明可能有抑郁情绪，不一定是认知障碍引起；
D项：描述的是目前认知保留程度；E为既往病史。
C项：只说明可能有抑郁情绪，不一定是认知障碍引起；
D项：描述的是目前认知保留程度；E为既往病史。
多选题 · 第二步：认知障碍的鉴别诊断
以下哪些测试和工具有助于认知障碍的鉴别诊断？
A
A. 叶酸、维生素B12检测
B
B. 甲状腺功能检测
C
C. APOE基因型测定
D
D. 梅毒抗体检测
E
E. 神经心理量表测试
F
F. MRI及PET-MRI影像学检查
正确答案：ABDEF
C选项（APOE ε4基因型）：增加AD风险，但不能作为排除其他病因的依据；
A、B、D、E、F均可用于排除或鉴别其他原因的认知障碍。
C选项（APOE ε4基因型）：增加AD风险，但不能作为排除其他病因的依据；
A、B、D、E、F均可用于排除或鉴别其他原因的认知障碍。
📖 专家解读：阿尔茨海默病概述
专家视频（授课PPT 第1-2页）
阿尔茨海默病概述 —— 流行病学、危险因素与病理机制
"
🧠
病例解析
基于本例患者的病史特点
林女士的临床表现高度符合阿尔茨海默病源性轻度认知障碍（AD-MCI）的典型特征：
隐匿起病 + 进展性病程：记忆力下降持续1年余并逐渐加重，符合AD缓慢进展的特点。
情景记忆障碍突出：短时记忆差、重复提问是AD早期最敏感的认知损害表现，反映海马-内侧颞叶受累。
保留功能区：无视空间障碍、言语相对保留、日常生活自理——提示尚处于MCI阶段（未达痴呆）。
情绪共病：抑郁情绪在AD-MCI患者中常见，可能是AD的早期表现之一，也可能是对认知功能下降的心理反应。
家族史阳性：父亲晚年可疑认知障碍，提示存在遗传风险因素（APOE ε4等位基因携带风险）。
早期识别意义重大：AD-MCI阶段是干预的"黄金窗口期"，早期疾病修饰治疗可能延缓甚至阻止向痴呆转化。
📝 问诊小结
1. 患者慢性病程，起病隐匿，症状持续加重
2. 患者无明显人格、行为改变，无幻觉，无明显言语障碍
3. 综上，基本可排除卒中相关认知障碍、感染性脑炎或自身免疫性脑炎相关认知障碍
需进一步检查：量表评估 + 实验室 + 影像学
🩺 体格检查
🧠 一般情况
神清，面容无殊，言语流利，对答切题，反应稍迟钝
📍 定向力
时间定向力减退，地点定向可
🧮 计算力
计算力减退（100-7：93，86，79，72，?）
👁️ 视力/视野
视力粗测正常，视野完整，眼震（-）
👅 颅神经
面部感觉对称，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中
💪 运动系统
四肢无明显肌萎缩，未及震颤，肌张力对称，肌力V级
🤝 共济
双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准
🦶 反射
浅反射、腱反射对称，病理征未引出，闭目难立征阴性
📊 神经心理量表评估 （教育程度：12年）
MMSE 简易精神状态量表
26/30
时间定向-2 · 延迟回忆-1 · 计算力-1
轻度损害
MoCA 蒙特利尔认知评估
19/30
≥26分为正常
本例明显低于正常值
本例明显低于正常值
认知障碍
ADL 日常生活活动量表
14/14
满分14分
日常生活完全自理
日常生活完全自理
正常
单选题
根据患者量表结果，可判断患者的认知水平处于？
A
A. 主观认知功能下降（SCD）
B
B. 轻度认知障碍（MCI）
C
C. 轻度痴呆
正确答案：B
解析：根据患者病史及神经心理量表测评结果可得出患者处于轻度认知障碍（MCI）。
• MMSE 26/30（轻度异常）
• MoCA 19/30（明显异常，MCI敏感量表）
• ADL 14/14（日常生活完全自理）→ 排除痴呆
解析：根据患者病史及神经心理量表测评结果可得出患者处于轻度认知障碍（MCI）。
• MMSE 26/30（轻度异常）
• MoCA 19/30（明显异常，MCI敏感量表）
• ADL 14/14（日常生活完全自理）→ 排除痴呆
🔬 诊断实验室检查
多选题
面对这样一位临床患者，您认为首先应该进行哪几项实验室检查？
排除可逆性认知障碍病因
A
A. 叶酸、维生素B12检测
B
B. 甲状腺功能检测
C
C. 梅毒抗体检测
D
D. APOE基因型测定
正确答案：ABC
叶酸/维生素B12排除代谢性认知障碍，甲状腺功能排除甲减导致的认知障碍，梅毒检测排除麻痹性痴呆。
APOE ε4增加AD风险，但不能作为诊断或排除标准。
叶酸/维生素B12排除代谢性认知障碍，甲状腺功能排除甲减导致的认知障碍，梅毒检测排除麻痹性痴呆。
APOE ε4增加AD风险，但不能作为诊断或排除标准。
🧪 实验室检验报告
| 报告项目 | 结果 | 单位 | 参考值 | 判读 |
|---|---|---|---|---|
| 叶酸 | 5.8 | μg/L | 3.1-19.9 | 正常 |
| 维生素B12 | 213.0 | pg/mL | 180-914 | 正常 |
| 梅毒特异性抗体 | 阴性 | — | 阴性 | 排除 |
| FT3 | 4.57 | pmol/L | 3.1-6.8 | 正常 |
| FT4 | 14.30 | pmol/L | 12-22 | 正常 |
| TSH | 1.030 | mIU/L | 0.27-4.20 | 正常 |
🧬 基因检测
| 项目 | 结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| Apo ε2 (526 C>T) | CC | 非ε2携带者 |
| Apo ε4 (388 T>C) | TC | 杂合ε4携带 |
| Apo ε 基因型 | ε3/ε4 | AD风险基因携带 |
🩸 血液生物标志物
| 项目 | 结果 | 单位 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 血液 P-tau 217 | 1.85 | pg/mL | 提示tau病理阳性 |
⚠️ 注意：P-tau 217是AD核心病理标志物之一，结合Aβ PET结果可作出AD源性MCI的精确诊断。
🔍 头颅MRI影像
【头颅MR平扫+SWI】
T1-MR冠状位-海马：左侧海马略菲薄（萎缩征象）
T2-MR：信号未见明显异常
T1-MR横断位：诸脑沟增宽、脑池扩大（轻度脑萎缩）
白质改变：双侧大脑深部脑白质区见多发斑点异常信号，边界模糊，T1WI呈等/稍低信号，T2WI/FLAIR呈高信号，DWI未见异常高信号
SWI序列：未见明显异常信号
多选题
根据患者头颅MRI结果，您的判断是？
A
A. 双侧海马脉络膜裂增宽，表明有海马萎缩
B
B. 有脑白质变性，建议进一步检查
C
C. DWI高信号，提示急性脑梗死
正确答案：AB
C错误：DWI未见异常高信号，排除急性缺血性脑血管病。
MRI提示：脑体积轻度萎缩、脉络膜裂增宽（海马萎缩）、脑白质病变——均与AD病理改变相符。
C错误：DWI未见异常高信号，排除急性缺血性脑血管病。
MRI提示：脑体积轻度萎缩、脉络膜裂增宽（海马萎缩）、脑白质病变——均与AD病理改变相符。
🔬 18F-AV45 PET-CT（淀粉样蛋白显像）
📋 PET影像学报告
双侧外侧颞叶及颞枕叶：显像剂弥漫性摄取，呈"平原征"
双侧额叶：显像剂弥漫性摄取，冠状位见前额叶显像剂分布呈"夏树征"
右侧顶叶：显像剂弥漫性摄取，中央沟变浅
额顶枕叶：显像剂分布呈"亲吻征"
双侧后扣带回：显像剂分布呈"甜面圈"征
左侧顶叶：显像剂分布呈碎片状、边缘参差不齐
🧠 大脑皮层Aβ淀粉样蛋白 异常沉积（+）
| 评估指标 | 结果 | 判读 |
|---|---|---|
| Aβ淀粉样蛋白沉积 | 阳性 | AD核心病理 |
| 脑白质变性 (PVH/DWMH/Fazekas) | 0/1/1级 | 轻度 |
| 海马萎缩 (MTA评分) | 1分 | 轻度萎缩 |
✅ 诊断结论
📋 AD-MCI 精确诊断依据
病史：记忆力下降1年余，隐匿起病，进行性加重，短时记忆差
量表：MMSE 26/30，MoCA 19/30（大专文化）→ 提示轻度认知障碍
实验室：排除叶酸/B12缺乏、排除甲减、排除梅毒麻痹性痴呆
MRI：左侧海马轻度萎缩，轻度脑白质变性，排除血管性认知障碍
AV45-PET：大脑皮层Aβ淀粉样蛋白异常沉积（AD核心病理）
基因：APOE ε3/ε4杂合携带（AD风险基因）
🔬 精确诊断
阿尔茨海默病源性轻度认知障碍（AD-MCI）
Aβ PET阳性 + tau病理（血P-tau217阳性）+ 典型临床特征
📖 专家解读：如何诊断阿尔茨海默病？
专家视频（授课PPT 第3-9页）
AD诊断标准变迁、AT(N)生物标志物体系与精确诊断流程
"
🔬
AT(N) 生物标志物体系
AD诊断的现代生物学框架
本例患者的生物标志物检测结果完美契合AT(N)诊断框架：
A（Amyloid，Aβ）：AV45-PET阳性 → 大脑皮层Aβ异常沉积，AD核心病理改变
T（Tau，tau蛋白）：血P-tau217阳性（1.85 pg/mL）→ tau病理改变
N（Neurodegeneration，神经退行性变）：MRI示海马轻度萎缩，MTA 1分
诊断结论：ATN framework均阳性，支持阿尔茨海默病源性MCI的精确诊断。
APOE ε3/ε4基因型为风险因素，虽非诊断必需，但可辅助评估预后。
APOE ε3/ε4基因型为风险因素，虽非诊断必需，但可辅助评估预后。
💊 治疗方案选择
多选题
面对这样一位临床患者，您一般会首选哪三种治疗方法？
参考2024版中国AD源性MCI指南推荐级别
A
A. 生活方式干预
B
B. 认知训练
C
C. 多奈哌齐
D
D. 甘露特纳
E
E. AD单抗治疗（Aβ靶向治疗）
正确答案：ABE
根据中国2024版AD源性MCI指南：
• ABE为I级推荐、A级证据
• C（多奈哌齐）为Ⅱa级推荐、B级证据
• D（甘露特纳）为Ⅱb级推荐、B级证据
根据中国2024版AD源性MCI指南：
• ABE为I级推荐、A级证据
• C（多奈哌齐）为Ⅱa级推荐、B级证据
• D（甘露特纳）为Ⅱb级推荐、B级证据
🏥 常规治疗方案一览
I级推荐
生活方式干预
规律运动
健康饮食（地中海饮食）
社交参与
睡眠管理
I级推荐
认知训练
记忆策略训练
注意力训练
执行功能训练
多认知域联合训练
I级推荐
AD单抗治疗
Aβ靶向单克隆抗体
清除脑内Aβ沉积
针对AD核心病理
早期使用效果更佳
多奈哌齐
胆碱酯酶抑制剂
改善认知症状
Ⅱa级推荐
甘露特纳（九期一）
脑肠轴机制
改善轻中度认知
Ⅱb级推荐
运动训练
有氧运动
抗阻训练
改善脑血流
💊 药物治疗详细
多奈哌齐
5mg起始，逐渐加量至10mg/天；主要副作用：恶心、腹泻
美金刚
中重度AD首选，可与多奈哌齐联用
甘露特纳
GV-971，肠道菌群-脑轴机制，1500mg/天BID
银杏叶提取物
改善脑循环，部分患者可考虑
⚠️ 本例患者用药史
患者确诊后使用了甘露特纳治疗，定期复诊，但疗效有限。原因是该药不针对AD核心病理（Aβ沉积和tau缠结），难以取得满意治疗效果。
这也提示我们：对于已明确Aβ PET阳性的AD-MCI患者，应考虑针对核心病理的疾病修饰治疗（DMT），即Aβ单抗治疗。
🔬 疾病修饰治疗（DMT）：Aβ单抗
"
💉
什么是AD疾病修饰治疗？
Disease-Modifying Therapy
AD疾病修饰治疗（DMT）是指：通过对导致神经元死亡疾病过程潜在病理生理机制的干预，在AD临床进展中产生持久变化的治疗措施。
Aβ 单抗治疗机制
Aβ产生
抑制
抑制
→
Aβ聚集
阻止
阻止
→
Aβ清除
促进
促进
→
神经元保护
AD进展延缓
AD进展延缓
📺 专家视频（授课PPT 第22-40页）
如何治疗阿尔茨海默病 — Aβ单抗
Lecanemab / Donanemab / Aducanumab 等Aβ单抗临床研究数据解读
📊 Aβ单抗研究证据（部分）
| 药物 | 靶点 | 关键研究 | 主要获益 |
|---|---|---|---|
| Lecanemab | Aβ原纤维 | CLARITY-AD | 延缓认知下降27% |
| Donanemab | N端截断Aβ | TRAILBLAZER-ALZ 2 | 延缓认知下降35% |
| Aducanumab | Aβ聚集体 | EMERGE/ENGAGE | 高剂量有一定获益 |
⚠️ 重要提示：Aβ单抗治疗需在Aβ PET阳性或脑脊液Aβ异常的AD或MCI患者中使用，治疗前需充分评估ARIA（淀粉样蛋白相关影像异常）风险。
📝 课后巩固测试
单选题 ①
以下哪项是AD-MCI向痴呆进展的最重要危险因素？
A
A. 年龄增长
B
B. 低教育水平
C
C. APOE ε4等位基因携带
D
D. 睡眠障碍
正确答案：C
APOE ε4是AD最明确的风险基因，纯合子风险高于杂合子，可加速Aβ沉积和向痴呆转化。
APOE ε4是AD最明确的风险基因，纯合子风险高于杂合子，可加速Aβ沉积和向痴呆转化。
单选题 ②
关于AD的AT(N)生物标志物体系，以下说法正确的是？
A
A. "A"仅指Aβ PET显像，不包括脑脊液Aβ42
B
B. ATN均阳性时支持"AD病理学改变"诊断
C
C. tau PET阴性可完全排除AD
D
D. N仅指MRI萎缩，不包括CSF神经丝蛋白
正确答案：B
AT(N)框架中A（淀粉样）包括Aβ PET和CSF Aβ42；T（tau）包括tau PET和CSF p-tau；N（神经退行）包括MRI萎缩、CSF t-tau和神经丝蛋白。ATN全阳性强烈支持AD病理改变。
AT(N)框架中A（淀粉样）包括Aβ PET和CSF Aβ42；T（tau）包括tau PET和CSF p-tau；N（神经退行）包括MRI萎缩、CSF t-tau和神经丝蛋白。ATN全阳性强烈支持AD病理改变。
多选题 ③
关于Aβ单抗治疗，说法正确的是？
A
A. 治疗前需确认Aβ PET阳性或CSF Aβ异常
B
B. 常见不良反应包括ARIA（淀粉样蛋白相关影像异常）
C
C. Aβ单抗对已形成的tau缠结有直接清除作用
D
D. MCI阶段使用可能比痴呆阶段获益更大
正确答案：ABD
C错误：Aβ单抗主要靶向Aβ，对tau缠结无直接作用。联合抗tau治疗是未来研究方向。
C错误：Aβ单抗主要靶向Aβ，对tau缠结无直接作用。联合抗tau治疗是未来研究方向。
🎓 病例总结
🔬
精确诊断
AD-MCI：Aβ PET阳性 + P-tau217阳性 + 典型临床特征 + ATN框架支持
📊
规范评估
MMSE/MoCA/ADL量表组合 + 实验室排除 + MRI + PET + 基因检测
💉
早期DMT
Aβ单抗针对核心病理，MCI阶段是干预"黄金窗口期"
🧠 核心学习要点
1. AD-MCI是正常认知与痴呆的过渡阶段，MoCA比MMSE更敏感
2. Aβ PET阳性是AD精确诊断的核心依据
3. AT(N)生物标志物体系为AD诊断提供了生物学基础
4. 生活方式干预 + 认知训练是一线基础治疗（I级推荐）
5. Aβ单抗DMT开启了AD精准治疗新时代，MCI阶段获益更大
6. APOE ε4携带者进展风险更高，需密切随访
📚 参考指南：
• 中国阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗指南（2024版）
• NIA-AA 2018 AD研究框架（AT(N)）
• Lecanemab CLARITY-AD研究（NEJM 2022）
• Donanemab TRAILBLAZER-ALZ 2研究（JAMA 2023）
• 阿尔茨海默病诊疗路径（中国, 2023）
• 中国阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗指南（2024版）
• NIA-AA 2018 AD研究框架（AT(N)）
• Lecanemab CLARITY-AD研究（NEJM 2022）
• Donanemab TRAILBLAZER-ALZ 2研究（JAMA 2023）
• 阿尔茨海默病诊疗路径（中国, 2023）